星云菠菜 建档大战愈演愈烈,敢生二孩的都是英雄母亲!

星云菠菜 建档大战愈演愈烈,敢生二孩的都是英雄母亲!
2020-01-11 16:37:04

星云菠菜 建档大战愈演愈烈,敢生二孩的都是英雄母亲!

星云菠菜,日前,北京市某大医院产科大厅内,家属连续三天三夜摆小板凳、支行军床排队建档的照片在互联网上热传。很多准妈妈感叹,建档限号、检查拥挤、床位紧缺……生个孩子可真难!以后生孩子是不是也得摇号了!据预测,实施全面两孩政策后,新增二孩主要集中在城镇,约占全部新增二孩出生数的76%。这让许多大城市的医疗卫生系统面临巨大考验。今年,北京、上海、广州、天津等地均迎来生育小高潮,在大城市大医院产科建档到底有多难?如何缓解产科一床难求问题?怎样才能真正实现产科的分级诊疗?

黄牛:建档成功再给钱

今年9月末的一天6时,天还没透亮,记者来到北京市某助产机构的门诊大厅里,看到挂号和建卡两处窗口已经排起几十人的长队。一位挎着黑色腰包的中年妇女迎面走来,递过一张名片:“挂号还是建档?不瞒你说,现在去挂号根本挂不上了,要是找姐给你办,最多两天就能帮你建上档。”说着,中年妇女把记者拉到一旁熟练地介绍“业务”。她告诉记者,怀孕月份越大,她收取的费用越高。如果现在怀孕6周,帮忙建档要3000元。

“你能保证一定有建档名额吗?”

“我们在医院有人,你放心吧。等你建档成功以后再给我钱就行。”中年妇女拿出手机打开支付宝转账记录,“你看,这是昨天建上档的孕妇转给我的,收了5000元。”

建档,是公立医院接收孕妇的标志,只有建档成功才意味着分娩床位得到保障。据记者了解,全面两孩政策实施以来,高龄孕产妇增多,大医院产科被“扎堆儿”建档。巨大的供需矛盾催生出一批依靠“帮忙建档”发财致富的黄牛,收费从几千元到上万元不等。

产妇:到三级医院心里才踏实

怀孕8个多月的准二孩妈妈、求过黄牛建档的方女士告诉记者,想在北京市的三级医院生孩子,要么托人找关系,要么直接找黄牛,按照正常程序建档,太难抢到名额了。

今年2月,32岁的方女士查出怀孕4周,全家欣喜之余,开始为建档奔波。按照北京市的规定,从2014年5月起,怀孕满6周后,孕妇必须先到户籍所在地的社区卫生服务中心建立母子健康档案,完成基本信息采集与高危因素初筛后,才能到医院建档。

方女士告诉记者,她家住在北京南边,在北京友谊医院做b超确认已经怀孕4周时,就向产科门诊医生咨询了在该院建档的相关事宜,当时就被告知“建档额已满,再去别的医院看看吧”。

之后,方女士的丈夫把离家较近的5家大医院产科跑遍了,或是被告知名额已满,或是被告知目前资料不全不予建档,待孕妇怀孕6周先到社区医院领取资料。可等到方女士怀孕6周把所有资料办全后,还是被告知已无建档名额。

怀孕7周时,方女士仍没有在大医院建上档。看着妻子越来越焦虑,马先生到处托关系,终于找到北京市某三级医院的一位退休职工,说是可以试试帮忙在该院建档,前提是需要1万元疏通关系。此时,方女士和丈夫觉得能建上档就是幸运的,爽快地答应了“报价”。

“3天后,丈夫的朋友打来电话,说事情办好了。我们立即来到医院,当时产科护士已经帮我挂了一个号,我拿着号看医生,很快就办完了建档手续。这时我已经怀孕8周,悬在心里的石头这才落了地。”方女士说,自己已经30多岁了,还患有甲状腺功能减退等疾病,在三级医院产检、生产,心里能踏实些。

医生:“限额”保障安全

除了孕产妇家庭的“建档大战”,大城市大医院妇产科的医护人员同样深深感受到压力和挑战。自今年以来,许多大医院产科床位比往年更紧张,就诊人数甚至超过医院能够承受的最大负荷,不得不通过限制每天的建档数量,以保证医疗质量和安全。

首都医科大学附属北京妇产医院是北京市唯一的三级甲等专科助产机构。据该院妇产三科主任于松介绍,今年1月~6月,该院产科门诊量超过15万人次,比去年同期增长22.3%;分娩量达7400余人,比去年同期增长19%。

“过去单独两孩时感觉还没有这么明显,从今年开始,咨询量、门诊量、建档数、分娩量噌噌往上蹿。”于松说,以往她半天门诊量为平均四五十人次,从今年开始增加到七八十人次。该院产科固定床位196张,平均使用率在110%以上。目前,产科6个病区每个病区都加床15张~20张,现在连产科示教室也腾了出来,放了6张病床。

上海市第一妇婴保健院近年来分娩量占该市分娩量的1/7。据该院院长段涛介绍,今年上半年,该院分娩量为15488人,跟去年同期相比增长了30%,根据建档数量推算,预计全年分娩量将超过3万人。

广州市妇女儿童医疗中心产科主任刘慧姝同样感受到压力。据她介绍,自今年以来,该院分娩量明显增加,上半年比去年同期增加20%。“以往出专家门诊,半天最多看五六十个号,今年半天最多加到90个号,和两个助手一起看到下午3点多才结束。来门诊的高危孕产妇也比较多。”

除了专科助产机构外,综合医院产科也不轻松。以北京市为例,记者了解到,目前北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京协和医院、北京安贞医院、北京积水潭医院回龙观院区等多家医院,预产期为明年5月之前的建档名额已满。除了三级医院外,许多大城市口碑好的二级助产机构也是“挤破头”。

于松说,除了总体上分娩量增加外,高龄孕产妇明显增多,母亲发生孕期合并症、并发症,以及孩子发生出生缺陷的风险增大,妇幼健康和优生优育的服务任务更加艰巨。比如,我国剖宫产率较高,有剖宫产史的育龄妇女再次怀孕,可能会导致子宫破裂或者出现凶险性前置胎盘,妊娠和分娩中有可能出现大出血等,因此给孕期管理增加了难度。这些孕妇会被列入高危孕产妇管理名单,孕期检查频次、项目都会比普通孕妇多;要有专人管理,定期对其进行严密监测;分娩时,需要全程监测,以避免子宫破裂等不良后果发生。

据预测,在符合全面两孩政策的9000万对夫妇中,约60%在35岁以上,约50%在40岁以上。政策放开以后,高龄人群生育将比较集中,2017年~2020年高龄产妇年均将增加近170万人。

采访中,记者发现,除了孕妇数量以及高危因素增加外,导致大医院产科建档难的还有一个原因,那就是医疗系统内部的相互割裂,基层医疗卫生机构没能缓解高分娩量所带来的生产压力,产妇涌向大医院。

社区医生:只起到基础信息录入的作用

多位受访的大医院妇产医生认为,三级医院应该主要负责高危人群,基层则负责筛查工作。然而,目前的基层医疗卫生机构并没有真正发挥作用。“如果严格执行转诊标准,门诊中有一半左右的患者没必要来,在基层就能解决。”

据介绍,北京市根据孕妇情况将孕妇分为非高危孕妇和高危孕妇。其中,没有高危因素者推荐在二级及以下助产机构建档、分娩,具有一般高危因素者在二级以上助产机构建档分娩,具有严重高危因素者必须在三级助产机构或区级危重孕产妇抢救指定医院建档,具有极严重高危因素和不宜妊娠者必须在市级抢救指定医院建档。在二级以下助产机构建档的孕产妇,一旦被发现高危因素或遇到紧急情况,将通过绿色通道转诊到三级医院,三级医院需无条件接受。

北京妇产医院妇产三科主任于松告诉记者,孕妇高危因素包括,40岁以上,体重超过100公斤,有反复流产、胎死宫内、生过畸形儿等既往不良孕产史,患妊娠高血压、糖尿病,曾剔除过大于7厘米的子宫肌瘤,有自身免疫系统性疾病、先心病、内外科合并症等。记者了解到,北京市设计《母子健康档案》的初衷,正在于让孕妇在社区卫生服务中心接受高危初筛、必要的健康教育及健康评估,社区医生根据孕妇高危因素,指导孕妇合理选择助产机构建档,避免孕妇涌向三级助产机构。

然而,就连社区医生也承认,这些作用根本就没有发挥出来。北京市东城区一位不愿意透露姓名的社区卫生服务机构医生无奈地说:“很多孕妇还不到6周就想领走手册,好尽快建档。我们不给,就哭着喊着跟我们要,说给晚了没地儿生孩子让我们负责。至于指导孕妇合理选择助产机构,说实在的,我们的建议没有强制性,根本起不到多大作用,大多数孕妇都想在大医院生。我们只是起到了把基础信息录入系统的作用。”从医疗系统内部联系来说,也没有建立起社区卫生服务机构跟大医院协调床位的机制。

地方探索:孕期基本检查在基层

基层医疗卫生机构如何缓解大医院产科的压力?一些地方进行了探索。

据记者了解,天津市要求孕妇怀孕12周以内,到户籍地辖区的社区卫生服务中心建档,获得《孕妇保健手册》。一些基础检查将在社区卫生服务中心完成,其间社区医生如发现孕妇存在高危因素,要及时将其转诊到上级医疗机构。如果在正常范围内,孕妇怀孕32周时,社区卫生服务机构再把孕妇连同其信息转到上级医疗机构。

目前,天津市各社区卫生服务机构的医生都经过相关专业培训,对孕产妇的管理除了进行早孕检测、必要的孕期检查项目外,还进行产后随访。今年5月,新妈妈小薇在天津市中心妇产科医院诞下一名男婴。小薇告诉记者,除了唐氏筛查外,自己怀孕初期和中期的基本检查都是在社区卫生服务中心做的,平均一个月去一次。第一次检查的项目稍微多一些,包括身高、体重、血常规、肝功能空腹血糖、弓形体抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体、b超等。

“对于孕妇来说,排长队等待产检是件非常痛苦的事情。社区医院人不多,检查挺方便的,一次最多等十几分钟。”小薇说,在此期间,社区卫生服务中心怀疑她患上妊娠糖尿病,建议她及时到天津市妇女儿童保健中心做进一步检查。确诊后,小薇定期到妇女儿童保健中心做妊娠糖尿病监测,社区卫生服务中心还是照旧去。怀孕32周时,经自主选择,小薇从社区卫生服务中心转至天津市中心妇产科医院。“生产的医院可以自己选择,社区医院给出建议,不做强制规定。我觉得从怀孕到生娃的整个过程算是比较顺利,不像许多朋友说的那样紧张。”

推行类似做法的还有江苏省。据了解,该省要求社区卫生服务机构帮助建立孕产妇保健手册,并提供孕早期和孕中期保健服务。待孕妇怀孕28周时,负责将孕妇转诊到有助产技术服务资质的医疗机构接受孕晚期检查和住院分娩。

现实应对:挖潜增效缓解一床难求

推进产科分级诊疗不可能一蹴而就。在目前情况下,怎样缓解产科的一床难求?对于大多数大医院来说,现实做法就是通过加大内部挖掘力度,优化资源配置。

上海市第一妇婴保健院通过实施主诊医生负责制,提高效率和资源利用率。据该院院长段涛介绍,这种模式是由主诊医生(副高级或高级职称)带领主治医生或者住院医生组成医疗小组,为病人提供全程优质服务的临床医疗制度。医院制订了标准化的方案,设计了不同医疗组之间的内部转诊系统,对医生进行专业化培训。病人从门诊、住院、产后随访都跟着同一医疗组,避免每次看病面对不同的医生。

据介绍,初诊患者先由住院医生问诊,进行常规处理,若觉得还有问题,转给主治医生,还觉得有问题,转给主任。专家会在最后把所有病人过一遍,不漏掉一名有严重问题的患者。原本一名专家一上午只能看50名病人,通过这种方式,在保证医疗质量安全的前提下,可以看200人。

据广州市妇女儿童医疗中心产科主任刘慧姝介绍,该院严格限制非医学指征剖宫产,并通过规范产前高危孕妇管理,控制其危险因素不进展,保证一些高危孕产妇能够顺产,剖宫产率从5年前的70%左右降到现在的30%左右;开展限制性会阴侧切,5年前会阴侧切率约80%左右,现在约20%,仍有降低空间。“我们提倡自然分娩,这不仅有益于母子健康,还能缩短产妇住院天数,提高资源使用率,为更多产妇提供服务。”

北京市则通过调整科室病房、购买民营医疗机构产科病房等方式增加产科床位。今年9月初,北京市卫生计生委、北京市发展改革委等5部门联合印发的《关于落实全面两孩政策增加助产服务资源的通知》指出,目前,北京市现有产科床位4907张,今年年底前将再增加1000多张床位,可多承载6万人的分娩量。各公立助产机构将具有增床空间的特需病房统一调整为普通病房,财政部门对调整关闭的特需病房和科室间调整增加的产科床位给予经费补贴。此外,鼓励有关医疗机构通过合作租赁、购买等方式扩增服务资源,充分利用民营医疗机构的床位资源。

长远规划:分级诊疗不能变成分段诊疗

段涛认为,解决大医院建档难问题,得想办法把紧缺资源配置给合适的人。从长远来看,按需挂号、同行转诊,依据病情、风险程度,对孕产妇进行分级管理是理想模式。

“分级诊疗好,但必备的‘硬杠杠’不能少,人才支撑、医保引导、药品衔接等政策必须到位。”段涛说,产科分级诊疗要成功实施,最重要的前提就是医生医疗水平均质化,基层医务人员技术水平要过硬。实际上,早孕期的很多判断和检查是非常重要和敏感的。早孕期不稳定,反复自然流产的发生率为1%,需要专科医生进行预测判断;妊娠高血压的患病率为3%~5%,需要进行专业干预;还要做唐氏筛查等。而现实情况是,医生的医疗水平极度分化,基本上医院的等级水平就代表医生的医疗水平,一些重要的项目目前社区医生还做不了。

复旦大学附属妇产科医院门诊部主任王宏认为,基层技术不过硬,分级诊疗很难推进。王宏告诉记者,他曾在基层工作多年,目前基层很多医生对一些疾病的认识不足,而且人才流失较大。比如病毒性慢性肝炎患者,尽量不要妊娠,如果继续妊娠,其中一部分患者可转成重症肝炎,很容易造成死亡。然而有的基层医生没有在孕早期及时建议孕妇终止妊娠,最终造成无可挽回的后果。还有的孕妇怀孕20周后开始出现高血压,基层医生没有及时处理,等到血压很高,尿蛋白值也高,才建议转诊到上级医院,已经丧失了最佳治疗时机。

“要对基层全面回炉再造,进行统一标准的考核。通过组建妇幼健康服务联合体、远程医疗、对口支援等方式,促进优质妇幼健康服务资源下沉,提高基层医疗卫生机构服务能力。除了加强基层培训外,还要通过多种激励措施吸引、留住人才。只有好医生‘长’在基层,推行分级诊疗才能顺畅。”王宏说。

段涛强调,不能把分级诊疗做成分段诊疗。分娩是动态的,过程中可能会发生不可预测的突发状况。比如羊水栓塞、产妇出血、新生儿窒息、产妇子宫破裂等,即使是每次检查都非常健康的产妇,分娩过程中也有可能突发意外,有些突发情况防不胜防。产科分段诊疗会使医生无法全面系统掌握患者情况,把诊疗的过程割裂了。真正意义上的产科分级诊疗,应是社区卫生服务机构和大医院对孕产妇从怀孕到分娩的共同管理。主导者应该是三级医院医生,健康教育、一般的化验检查在社区做。

“由于产科属于低收入、高风险的临床科室,医疗服务价格严重偏低,长期受不到应有的重视,助产士、产科医师与护士配备不足。如果没有足够的人员配备,那么增加床位及加快周转率会给医疗质量及安全造成极大威胁。”有专家指出,应协调制定有利于产科发展的相关政策,理顺助产服务价格,合理体现医务人员技术劳务价值,引导医疗机构强化助产士、产科医师与护士等紧缺人员岗位配置。对产科医护人员在职称评定、薪酬分配方面给予政策倾斜,改善待遇,并且尽快落地。

文/健康报记者 甘贝贝

图/源自网络

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